宫颈癌该如何预防？

宫颈癌发生要经过三步，那么预防宫颈癌也可以在这三步上设防。

如果我们把HPV比作敌人，那么HPV感染就是敌人的入侵，发生级别高的CIN是敌人将我方的堡垒进行了小范围的破坏。而发生宫颈癌就是我方阵地被全面攻陷了。

预防宫颈癌，我们要防止敌人入侵——防止HPV感染。要在敌人破坏我方堡垒之前将敌人赶出去——治疗HPV。要在堡垒未破坏前及时进行修复——治疗级别高的CIN。

第1道防线：防止HPV感染——防止敌人入侵

我们要想尽办法让敌人——HPV远离我们，防止HPV入侵到身体内部。

防止入侵措施比较明确：注射HPV疫苗、少性伴多用套、减少宫颈的损伤。

自从科学家发现HPV是导致宫颈癌的元凶后，就开始研制HPV疫苗。目前已经有二价、四价、九价疫苗上市。二价、四价疫苗主要针对16、18型HPV病毒，可以预防7/10的宫颈癌。九价疫苗，增加了31、33、45、52、58型五种亚型，这五种亚型引起了1/5的宫颈癌，因此九价疫苗能预防9/10的宫颈癌。即便是新的九价疫苗也不能预防所有的宫颈癌。况且直到目前，大多数人尚无机会在合适的年龄接种疫苗，因此还必须采取其他的预防方法。

如果有机会接种疫苗尽可能选择四价疫苗或者九价疫苗。9岁后可以接种，需要接种三次0个月-1（2）个月-6个月，接种程序和乙肝疫苗相似。孕期、哺乳期尽量不接种。接种结束半年怀孕为宜，但接种期间意外怀孕，只要停止后面的接种就行，没有证据证明对胎儿有影响。注射的上限年龄为26岁，但更高年龄接种疫苗仍然可以获益，因此香港推荐45岁以下均是适合年龄。

疫苗是预防疫苗，没有治疗作用。一生中只需接种一次（三针），不需要加强。也有研究认为接种一针或者两针与接种三针有同样的成效。

少性伴、多用套也可以减少由于对方携带的HPV导致的感染。有证据证明，性伴侣增加，感染HPV的机会也增加，发生宫颈癌的机会就会增加。

怎么减少宫颈的损伤呢？流产、引产、分娩、宫颈手术都可能增加HPV感染的机会，也会增加宫颈癌的发生概率。有证据表明生育次数多者比生育次数少者患宫颈癌的风险增高。

少性伴，是减少HPV近身的机会，避孕套是一道防御敌人的长城，而注射疫苗使我们具备了一定的武器，当敌人来袭时能够自卫。

即便是注射了疫苗、只有一个性伴侣、使用了避孕套，依然可能会感染HPV。第1道防线如此容易突破，那么只能加强第2道防线。

第2道防线：治疗HPV感染——将敌人赶出去

敌人已经入侵，能不能在敌人搞破坏之前将敌人消灭或者赶出去？如果能该多好！

宫颈癌是常见的HPV感染的罕见结局。HPV感染非常常见，大约4/5的女性一生中感染过HPV，而宫颈癌的发病率约为15/10万。为什么相差如此悬殊？因为我们自身的免疫力可以将大部分的HPV清除。

在性活跃期30岁以前，HPV感染率高，随后逐步降低。到了30岁以后如果HPV没有被清除，可能成为持续性的感染。而持续性的感染和宫颈癌有关。

因为自身的免疫，我们可以不费一枪一炮，大部分敌人都会被消灭。而不被消灭的敌人才是危险的。

消灭敌人得先找到敌人。

如何发现不被消灭的敌人？

检测HPV的方法很多。但是都不能涵盖所有型别的HPV。

第1代检测方法——HPVDNA检测。不同的公司有很多不同的方法。HC2法，包含14种高危亚型HPV，但不能检测具体哪一亚型阳性。目前也可以针对各种高危亚型HPV进行分型检测的PCR法，包含若干高危型和低危型HPV。不同产品包含的HPV亚型不同。一些检测方法还可以进行定量检测，了解感染的HPV的量。作为患者可能无法了解医院用的什么方法，但没有关系，基本上常见的方法是第1代检测方法。

第2代检测方法——检测HPV的致病的E6、E7基因。

第1代HPV检测是检查病毒的DNA，阳性率高，包含了很多一过性的感染。第2代是检查病毒的RNA，E6、E7基因是致癌基因。

随着HPV检测技术的提高，HPV检测已经不是难题。临床取材方法也很简单。就是在进行妇科检查时，用小毛刷在宫颈取脱落的上皮细胞，放在保存液中保存，然后送到化验室进行检测。

进行检查时要注意：月经期不能取材，检查前避免用药物，进行阴道镜检查时涂过碘或者醋酸后不能取材，检查前48小时不要有性生活，阴道内不要放置避孕药物。

目前的指南建议我们从26岁以后开始进行HPV的检查。因为在此之前的HPV感染率高，一过性的感染率高。

26岁以后检查出HPV感染怎么办？有啥办法清除？什么药物有用？

目前临床上用的药物很多，中药、西药、抗病毒药等，还有用价格昂贵的光动力治疗等。

大多数的中药以及干扰素凝胶等并无明确的成效。而局部的激光治疗、宫颈组织锥切等，因为可以破坏和切除感染的上皮组织，也一并清除了HPV。但如果宫颈没有级别高的上皮内病变，这样治疗属于杀敌一千自损八百。而在HPV没有引起级别高的CIN时，它还不是犯罪分子，顶多是个犯罪嫌疑人。

对一个嫌疑人用重刑也是不合适的。

未来科学家也许会找到比较好的药物，或者治疗性的疫苗，在没有严重的副作用的前提下，清除感染的HPV，防止HPV对宫颈组织产生破坏作用，防止宫颈的级别高的CIN或者宫颈癌的发生。但在目前情况下，如果犯罪嫌疑人没有实施犯罪，宫颈没有发生级别高的CIN，我们只能观察它的行为，允许它在家门口徘徊。

发现HPV感染容易，不误伤宫颈和身体地清除HPV并非易事。那么我们还有第三道防线。

第3道防线：治疗宫颈级别高CIN——修复被损害的堡垒

这已经是预防宫颈癌的 后一道防线了。如果这道防线严密，可止步于宫颈癌前病变。如果做不好，敌人全面进攻，我方全线崩溃，宫颈癌势不可当。

要修复堡垒的损害，首先要能及时发现堡垒的损害。要治疗宫颈的级别高病变首先要能及时发现病变。

怎么发现诊断宫颈的上皮内病变？我们有筛查诊断的原则。

诊断宫颈CIN，我们遵循三阶梯的原则。

第1阶梯：筛查。这是定期体检的内容之一。

筛查方法和筛查间隔，我们谨遵循欧美各个学会的宫颈癌筛查指南。

筛查方法：宫颈细胞学检查（目前推荐的是TCT检查）和宫颈HPV联合筛查。HPV的检查方法前面已经介绍了。

TCT是宫颈的细胞学检查，主要观察细胞形态、细胞核形态是否已经发生了异常，如果细胞形态、细胞核形态异常，说明宫颈已经发生了病变。

一般来说21岁开始就要进行宫颈疾病的筛查，无论之前几岁开始性生活，都不要过早开始进行宫颈癌筛查。

21～30岁之间，只需要单独进行TCT检查。大约每3年一次，不需要过度频繁的检查。

30～65岁：TCT联合HPV检查。如均为阴性，每5年体检一次。

上述的频率是指检查均为阴性的情况下。高危人群如艾滋病患者、HPV感染者，检查的频率要增加。

目前也有证据证明25岁以上的女性进行HPV检测有助于提高宫颈癌前病变的检出率。

虽然并没有统一的规定，到底什么时间开始HPV检测合适，但低于25岁还是不建议进行HPV检查，低于21岁不建议TCT检查。

我们国家也有妇女普查以及单位组织的体检，基本上是两年一次，检查项目不包括HPV。另外，有些单位有个奇葩的规定，妇科体检的福利只给已婚女性，领取结婚证的女性。其实不管是否领结婚证，只要有性生活就应该要开始检查了。

如果这其中有TCT阳性或者TCT、HPV两项阳性，需要进一步检查和确诊——第2阶梯。

第2阶梯：阴道镜检查。

阴道镜检查是通过光学放大加上辅助宫颈上皮涂抹试剂观察组织的变化进行诊断。医师根据镜下的表现可以判断是否有宫颈的上皮病变。如果高度怀疑病变，要在阴道镜下取活检，送病理检查。

TCT阳性的报告也分为很多种，如果是ASCUS，即宫颈上皮不典型鳞状细胞，要根据HPV检查情况决定后面的检查，如HPV阳性，继续进行病理检查，HPV阴性可以暂时观察，3个月复查TCT。

其他阳性报告如低度鳞状上皮内病变和高度鳞状上皮内病变等，则需要阴道镜活检。

第3阶梯：病理检查。病理检查才是诊断的金标准。所谓金诊断标准就是一锤定音。

但活检有一定的局限性。尤其是非阴道镜下的活检更加有局限性。这个局限性是取组织时，并未在病变处取材而造成漏诊。因此，LEEP手术、宫颈锥切也可以作为宫颈疾病检查手段，可以取得更大的标本，防止漏诊。尤其是在TCT检查诊断为HSIL时，建议直接进行宫颈的LEEP手术，但妊娠期除外。

通过这样的层层筛查，级别高的CIN不会漏网。查到了患有CIN要及时治疗。治疗CIN也就将病情止步于CIN，不会发生宫颈癌。

过去将CIN分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。目前将Ⅰ级叫做级别低的CIN，而将Ⅱ级和Ⅲ级统称为级别高的CIN。

CINⅠ不属于癌前病变，约一半会自然消退，只有1/10在2～3年内发展为CINⅡ-Ⅲ，3/10持续为CINⅠ，仅有3/1000发展为宫颈癌。因此可以进行观察和随访，定期进行检查。

治疗的手段一般包括消融和切除的方法。

消融是指在宫颈局部进行电烫、激光、冷冻等破坏性的治疗，不能取得组织进行病理检查，局部病灶被破坏进行修复。

切除是用电刀或者传统的手术刀切除病灶。切除的病灶可以送去做病理检查以进一步明确诊断。

切除的范围根据疾病的严重程度可以选择宫颈锥切、宫颈切除和子宫切除。

LEEP刀，是一种高频电刀，手术中出血较少。传统的手术刀切除，因为不通电不产热而叫做冷刀切除。

当宫颈TCT诊断HSIL（级别高病变）或不除外级别高病变ASCUS时，可以考虑进行宫颈的冷刀锥切或者LEEP，切除的组织送病理检查，由于病灶切除，因此也叫做即诊即治。

到底怎么治疗，医生主要根据年龄、疾病严重程度、是否正在怀孕、将来是否有生育要求进行选择。

21～24岁的年轻女性以及孕妇不推荐诊断性切除。怀孕的女性如果TCT异常，那么应进行阴道镜检查和活检。

21～24岁的LSIL（低级别上皮内病变）可以不进行阴道镜检查，12个月后复查TCT。此年龄段的级别高的TCT结果，需要进行阴道镜检查，不推荐立刻进行LEEP手术。

25岁以上的未怀孕的女性，可以立刻进行阴道镜检查或者LEEP手术。

宫颈疾病的定期筛查是预防宫颈癌的重要的手段，因此成年、有性生活的女性都应该按照上述的步骤进行宫颈疾病的筛查和诊断。

因为这种诊断是循序渐进的，别嫌烦，也别嫌医生一直让你做各种检查。目的就是为了抓住HPV的犯罪证据， 后将其绳之以法，并修补被其破坏的宫颈。

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